ACS - سندرم حاد کرونری

IV Samorodskaya،

استاد، دکتر علوم پزشکی

حاد کرونری
سندرم

تیم چند رشته ای تصمیم می گیرد

با استفاده از روش های مدرن درمان سندرم حاد کرونری (ACS)
- یک اصطلاح دلالت هر گروه از علائم و نشانه های بالینی
اجازه می دهد مشکوک حاد انفارکتوس میوکارد (MI) یا ناپایدار
آنژین صدری، امید برای کاهش قابل توجهی در بیمارستان می دهد
مرگ و میر و بهبود پیش آگهی در دوره طولانی مدت است.

چند سال پیش، تحقیقات و بین المللی روند
خلاصه جامعه علمی تمام روسیه قلب و عروق در توصیه های روسیه در تشخیص
و درمان بیماران مبتلا به سکته قلبی با بالا رفتن قطعه ST (2007)، بدون بالا رفتن قطعه ST و آنژین ناپایدار (2006). در سال 2010، منتشر شده توسط توصیه اروپا
انجمن قلب و عروق (ESC) در انتخاب روش عروق قلبی، دستورالعمل های ملی برای مدیریت بیماران مبتلا به ACS استرالیا
بریتانیا، نتایج بین المللی
اجماع بر روی مدیریت بیماران مبتلا به ACS. در سال 2013
قلب آمریکا
جامعه (ACCF / AHA) به روز شده است
توصیه هایی برای درمان بیماران مبتلا به ACS
بالا رفتن قطعه ST.  

تصمیم در مورد تاکتیک های
مدیریت بیمار در ACS به عنوان یک ارتفاع به طوری که بدون بالا رفتن قطعه ST همیشه منحصر به فرد ساده نیست، اغلب نیاز به مشارکت چند رشته ای
یک تیم از متخصصان بر اساس دستورالعمل های بالینی، دوره بیماری، سن بیمار، شرایط
مراقبت. در همان زمان در تمام بیماران مشکوک ACS
باید یک نوار انجام (در صورت عدم وجود
تغییرات و یا داده های سوال برانگیز مورد نیاز تکرار فواصل ضبط 15
-30 دقیقه، بسته به شرایط بالینی بیمار)، و سطح ممکن از مطالعه
برای آنزیمهای قلبی، استفاده اجباری از آسپرین در نظر گرفته شده است. به
همه توصیه ها تکنیک های اندوواسکولار ترجیح
عروق قلبی در حضور کارکنان با تجربه واجد شرایط است.
درمان فیبرینولیتیک (به عنوان اولین گام در ارائه مراقبت به بیماران مبتلا به ACS با بالا رفتن قطعه ST) مربوط به آن شرایط باقی می ماند،
وقتی که غیر ممکن است برای انجام استنت گذاری
برای 120 دقیقه پس از
بروز درد (در صورت عدم وجود منع مصرف و اگر از درد بیش از بود
12 ساعت). هنگامی که ACS بدون بلند کردن قطعه ST فیبرینولیتیک
درمان تجویز نمی شود.

اگر خطر حمله قلبی و / یا آن
عوارض بالا

شرکت کنندگان
ایجاد مشاوره حرفه ای در اروپا، ایالات متحده معتقد است که اجرای
آنژیوگرافی عروق کرونر در عرض 2 ساعت از لحظه پذیرش
اگر یک بیمار با یک حمله آنژین صدری در پس زمینه پزشکی توصیه می شود
درمان علائم باقی بماند و یا عود
آنژین مشاهده ST تغییرات بخش پویا، حاکی از خسارت
یا انفارکتوس میوکارد؛ همودینامیک
بی ثباتی، آریتمی بطنی قابل توجه است. انجام آنژیوگرافی (با بعدی
عروق) به مدت 24 ساعت پس از پذیرش بیمار به بیمارستان با ACS است در صورت بالا توصیه می شود
خطر ابتلا به سکته قلبی، تهدید کننده زندگی
عوارض و مرگ. زمان بندی مشابه از آنژیوگرافی عروق کرونر در توصیه می شود
که در آن مورد نیاز تشخیص افتراقی ACS با دیگر
شرایط اضطراری (آمبولی ریه، کالبدشکافی
آنوریسم آئورت). در موارد سندرم کرونری حاد بدون قطعه ST آسانسور در معرض خطر اندک تهدید کننده زندگی
عوارض و مرگ در طول مدت اقامت در بیمارستان
درمان، اما مداوم علایم آنژین و / یا ایسکمی ناشی از
در طول تست بار، آنژیوگرافی عروق کرونر پس از عروق در
ضروری و ممکن بهتر است آن را به انجام در یک دوره معین
بستری در عرض 72 ساعت پس از ورود. در
اگر بیمار به یک مرکز پزشکی، که در آن غیر ممکن است بستری
انجام آنژیوگرافی عروق کرونر، آن است که به بیمارستان منتقل مناسب (به عنوان مثال
عروقی مرکز منطقه ای).

مشترک
در نظر گرفته استنت گذاری تاکتیک (استنت آغشته به دارو
و یا بدون پوشش) با tromboekstratsiey عروق مربوط انفارکتوس (در
لازم است)، در حالی که ACS آسانسور ج
قطعه ST
صرف نظر از اجرا و اثر درمان فیبرینولیتیک (با توجه
توصیههایی از ACC سال 2013 بعد از درمان فیبرینولیتیک توصیه می شود برای انجام
FCT و استنت گذاری است زودتر از نه
2-3 ساعت). اگر ارتفاع ج-بخش سندرم کرونری حاد ST، به جز عروق انفارکتوس، جدی وجود دارد
تنگی در عروق دیگر، استنت اورژانس خود را تنها انجام
برای کسانی که با نارسایی قلبی شدید و / یا شوک قلبی. در سایر
موارد استنت گذاری تاخیر انجام شده است - نیاز به و زمان
تصمیم گرفت پس از تست استرس قبل از تخلیه از بیمار از
بیمارستان. با توجه به توصیه از کارشناسان از ایالات متحده آمریکا 2013، بدون استنت
پوشش ترجیحا در موارد استفاده که در آن بیمار است
بیماری ها و شرایط با خطر بالای خونریزی، احتمال بالا،
که بیمار در مدت یک سال از رژیم آنتی پلاکت دو منطبق نیست
درمان، و آن را به احتمال زیاد به انجام عمل جراحی پس از آن
عملیات. علاوه بر این، توصیه نشان داد که ارتفاع ج-بخش استنت گذاری ACS ST پس از 24 ساعت از لحظه آن
توسعه در موارد 1-2 ضایعات عروقی در غیاب نمایش داده نمی شود
نشانه حفظ ایسکمی میوکارد. در موارد نادر (در زیر برخی از
شرایط) آنژیوپلاستی انجام شده است.

تصمیم گیری در مورد روش عروق در بیماران مبتلا به سندرم کرونری حاد بدون بخش افزایش ST، و در ACS ج بالا رفتن قطعه ST، اما در غیاب
تنگی عروق کرونر محلی عروق کرونر، قطعا "گناه" در
ACS یا دچار بیماری چند رگ، که در آن اجرای
استنت گذاری لحاظ فنی غیر ممکن است یا احتمال خطر که بیش از ظرفیت
به نفع است توسط چندین کارشناسان دریافت (جراح قلب و عروق،
متخصص قلب و عروق، متخصص در زمینه
تشخیص و درمان اندوواسکولار) با
بالینی، ارزیابی داده آنژیوگرافی ذخیره جریان کسری،
پیش آگهی دراز مدت انتظار می رود.

پشتیبانی دارو
لزوما

هنگامی که ACS با بالا رفتن قطعه ST بسیاری از کارشناسان معتقدند که تاکتیک فعلی از بیماران در
این تا حد زیادی بستگی نظام سلامت کشور
(منطقه) به انجام مداخله اندوواسکولار اولیه (بدون قبل
ترومبولیز) به مدت 2 ساعت در توسعه علائم بالینی در بیمار است.

اگر آن انتظار می رود که زمان از اولین تماس با بیمار
پرسنل پزشکی قبل از انجام آنژیوگرافی عروق کرونر خواهد شد بیش از 2
ساعت، بیماران
(در صورت عدم وجود منع مصرف) باید ترومبولیز با انجام
تحویل پس از آن به درمانگاه برای انجام آنژیوگرافی و عروق
انفارکتوس در 3/24 ساعت است. در این موارد، اگر پس زمینه ترومبولیز
بالا رفتن قطعه ST حفظ بیش از 50٪ از سطح اولیه و / یا رترواسترنال
درد، بیمار آنژیوگرافی اورژانس کرونر نشان می دهد. در صورت موفقیت،
ترومبولیز آنژیوگرافی کرونر و عروق (در صورت لزوم) ممکن است
ظرف 24 ساعت انجام می شود. توصیه اظهار داشت که
عروق می تواند پیش آگهی و اجرای آن از طریق 24-60 بهبود
ساعت پس از شروع علائم بالینی، اما تنها در مواردی که
می آنژین مکرر و / یا ایسکمی میوکارد شناسایی در طول وجود دارد
مطالعات ابزاری.

خارج
بسته به نوع از ACS و روش عروق اجباری است
پشتیبانی مواد مخدر، که شامل ضد پلاکت،
درمان ضد پلاکتی، بتا بلاکرها درمان، مهار کننده تبدیل کننده آنژیوتانسین
آنزیم، استاتین ها. درمان دارویی است به صورت جداگانه تنظیم
بسته به شکل ACS شدت، آسیب شناسی حضور soputsvuyuschie.
این نشریه تنها در درمان ضد پلاکتی تمرکز،
روش همراه عروق قلبی.

بالا رفتن قطعه ACS بدون S T

چنین مواردی از روش های عروق اندوواسکولار
منصوب "درمان ضد پلاکتی دو که شامل دهان
استیل سالیسیلیک اسید (ASA) و کلوپیدوگرل (یا پراسوگرل و یا
ticagrelor). ASA به اولین دریافت 150-300 میلی گرم (250-500 میلی گرم یا در قالب اختصاص داده
در / در بولوس) و پس از یک دوز از دوز بارگیری 75-100 میلی گرم / روز
600 میلی گرم کلوپیدوگرل (در اسرع وقت) و پس از مدیریت 75
میلی گرم / روز برای 9-12 ماه پراسوگرل - 60 میلی گرم دوز بارگیری، و به دنبال
مصرف 10 میلی گرم / روز، و یا ticagrelor - 180 میلی گرم در حال بارگذاری، و به دنبال
مصرف 90 میلی گرم 2 بار در روز است. موارد مصرف برای استفاده بیشتر
مهار کننده های GPIIb-IIIa به در نظر گرفته در معرض خطر ترومبوز intracoronary در بیماران تحت آنژیوپلاستی و / یا تعبیه استنت شود
عروق کرونر.

توصیه NICE (UK) اشاره می کند که
بیماران در معرض خطر حوادث قلبی عروقی (پیش بینی 6 ماه
مرگ و میر بیش از 3٪) و در معرض آنژیوگرافی کرونر و عروق
در عرض 96 ساعت از زمان معمول پذیرش نشان داده شده است
انتصاب eptifibatide یا tirofiban. Abciximab به عنوان یک درمان منصوب،
همراه عروق اندوواسکولار اگر هیچ
قابلیت اختصاص مهار کننده های دیگر از GPIIb-IIIa به. لازم به ذکر است که در
بر خلاف هدایت NICE (UK) توصیه
جامعه قلب اروپا "اولویت" abciximab داده شده است (درجه
نشانه I)، در همان زمان برای eptifibatide
یا tirofiban تنظیم کلاس IIa است.

انتخاب و دوز
داروهای ضد انعقاد به انجام آنژیوگرافی
عروق در بیماران بدون ACS
بلند کردن قطعه ST بر اساس تعیین
طبقه بندی خطر عوارض ترومبوتیک، ایسکمیک و هموراژیک. در معرض خطر بسیار بالا
حوادث ایسکمیک (برای مثال، زمانی که ناپایداری همودینامیک مقاوم به درمان آریتمی های کشنده) بیمار
به طور مستقیم با اشعه ایکس تحویل داده و آن را تخصیص داده شده است
هپارین غیر تفکیک (UFH) به عنوان / در بولوس 60 U / کیلوگرم با بعدی
تزریق در طول عروق در رابطه با دو
درمان ضد پلاکتی. در معرض خطر خونریزی را می توان مورد استفاده قرار گیرد
تک درمانی بولوس bivalirudin از 0.75 میلی گرم / کیلوگرم پس از تزریق 1.75
میلی گرم / کیلوگرم / ساعت. برای بیماران با خطر متوسط حوادث ایسکمیک (به عنوان مثال،
همودینامیک پایدار است، اما یک تست تروپونین مثبت، مبتلا به عود
آنژین صدری، تغییرات پویا در قطعه ST)، که برای روش های تهاجمی 24-48 برنامه ریزی
ساعت پس از گزینه های درمانی وجود دارد قبل از آنژیوگرافی عروق کرونر
برنامه ریزی عروق قلبی عروقی:

• برای بیماران <75 سال

هپارین شکسته نشده 60 U / کیلوگرم در قالب روشن / در بولوس،
پس از آن تزریق تحت کنترل زمان ترومبوپلاستین نسبی فعال
(APTT) و یا انوکساپارین 1 میلی گرم / کیلوگرم s.c. × 2 در روز یا فونداپاریناکس 2.5 میلی گرم / روز
Bivalirudin به صورت زیر جلدی یا 0.1 میلی گرم / کیلوگرم به عنوان / در یک بولوس پس از تزریق
0.25 میلی گرم / کیلوگرم / ساعت

• برای بیماران ≥75 سال

هپارین شکسته نشده 60 U / کیلوگرم در قالب روشن / در بولوس،
پس از آن تزریق تحت کنترل APTT

یا انوکساپارین 0.75 میلی گرم / کیلوگرم * 2
روز فونداپاریناکس یا 2.5 میلی گرم / روز به صورت زیر جلدی یا Bivalirudin 0.1 میلی گرم / کیلوگرم به عنوان یک
I / بولوس پس از تزریق 0.25 میلی گرم / کیلوگرم / ساعت.

به
بیماران مبتلا به کم خطر حوادث قلبی عروقی (بدون افزایش
تروپونین و ST تغییرات بخش)، محافظه کارانه تر برنامه ریزی شده
درمان و فونداپاریناکس اختصاص داده (2.5 میلی گرم / روز زیر جلدی) یا انوکساپارین (1
دوز mg / kg s.c.، 2 بار در روز در بیماران ≥75 سال - 0.75 میلی گرم) و هپارین غیر تفکیک (60 U / کیلوگرم
در بولوس /، پس از تزریق زیر آزمون aPTT کنترل).

ACS با بالا رفتن قطعه ST  

در این
وضعیت بالینی یک درمان "دو" ACK ضد پلاکتی (اختصاص داده 150-300 میلی گرم به صورت خوراکی یا
250-500 میلی گرم به عنوان / در یک بولوس به دنبال مدیریت 75-100 میلی گرم / روز) و پراسوگرل
(60 میلی گرم دوز بارگیری و پس از تجویز 10 میلی گرم / روز)، و یا دوز ticagrelor (بارگذاری 180 میلی گرم
پس از مدیریت 90 میلی گرم 2 بار در روز) و یا کلوپیدوگرل (بارگذاری دوز 600
به دنبال آن دولت
75 میلی گرم / روز). توصیه های انجمن قلب اروپا می گوید که
پراسوگرل و کلوپیدوگرل ticagrelor از نظر کاهش موثر تر
فرکانس ترکیب نقاط پایانی ایسکمیک و ترومبوز استنت در بیماران
MI بالا رفتن قطعه ST، و آن را خطر را افزایش نمی دهد
خونریزی شدید. با توجه به توصیه های ASS 2013 است پراسوگرل نیست
آن را برای بیماران مبتلا به توصیه می شود
سابقه سکته مغزی یا TIA. در صورتی که قبل از ورود به
موسسه پزشکی به انجام آنژیوگرافی کرونر و استنت گذاری بیمار
فیبرینولیز انجام شد و آن را کمتر از 24 ساعت بود و برای مدت مشابه مورد استفاده قرار نمی
کلوپیدوگرل (پراسوگرل)، سپس دوز بارگیری کلوپیدوگرل 300 میلی گرم است،
پراسوگرل 60 میلی گرم است.

در معرض خطر
ترومبوز intracoronary، همراه با درمان ضد پلاکتی دو
این توصیه استفاده از مهارکننده های GPIIb-IIIa به (abciximab / V بولوس 0.25 میلی گرم / کیلوگرم پس از تزریق 0.125 میلی گرم / کیلوگرم / دقیقه به
حداکثر سطح میلی گرم / دقیقه 10 به مدت 12 ساعت). در حال حاضر هیچ وجود دارد
قطعی شواهد بهره وری بیشتر بازدارنده GPIIb-IIIa به زمانی که در استفاده
بیمارستان و یا قبل از کاتتریزاسیون.

به عنوان یک
UFH درمان ضد انعقادی در / در بولوس 60 U / کیلوگرم در ترکیب با یک مهار کننده GPIIb-IIIa به یا / بولوس 100 U / کیلوگرم بدون استفاده شده است (
GPIIb-IIIA) مهار کننده. Bivalirudin به صورت تک درمانی به جای UFH در ترکیب با یک مهار کننده GPIIb-IIIa به عنوان ACC 2013 توصیه می شود
آن برای بیماران با خطر ابتلا به خونریزی حاد (بولوس 0.75 میلی گرم توصیه می شود / توسط تزریق 1.75 کیلوگرم به دنبال
میلی گرم / کیلوگرم / ساعت)؛ در همان زمان، فونداپاریناکس است که به دلیل در معرض خطر توصیه نمی شود
ترومبوز کاتتر.

بر اساس این بیانیه از زیر
بیمارستان درمان ضد پلاکتی دو برای حداقل 12 ماه استفاده می شود.

توجه خاص باید به ترکیبی از پرداخت
کلوپیدوگرل و مهارکننده های پمپ پروتون، معمولا برای پیشگیری از استفاده
خونریزی از دستگاه گوارش. با توجه به اجماع گروه کاری برای پیشگیری از ترومبوتیک
و عوارض خونریزی دهنده ICSI ترکیب استفاده از داروها برای بیماران
کم خطر از خونریزی گوارشی نشان داده شده است، استفاده همزمان آنها باید بر اساس فردی
با در نظر گرفتن منافع و خطرات. تنها
دارو PPI از گروه - پنتوپرازول - نه یک "رقیب" klopidoglelya
برای CYP2C19 ایزوآنزیم. از سوی دیگر
هیچ کارآزمایی بالینی با کیفیت بالا بررسی اثر مشترک
استفاده از پنتوپرازول و کلوپیدوگرل
برای کاهش خطر قلبی عروقی همزمان و هموراژیک
عوارض. روش دیگر PPI ممکن است مسدود کننده های گیرنده H2 - فاموتیدین، رانیتیدین.

دارو معمول
درمان

بتا بلاکرها در 24 ساعت اول از زمان از تمام بیماران مبتلا به ACS اختصاص داده
در صورت عدم وجود نارسایی قلبی مبتلا به سندرم خروجی پایین،
شوک کاردیوژنیک و موارد منع مصرف استاندارد به استفاده از این گروه از داروها.
مسدود کننده های بتا پذیرش در طول دوره بستری و پس از ادامه
اظهارات.
مهارکننده های ACE منصوب
همه بیماران مبتلا به سکته قلبی قدامی، کسر جهشی کمتر از 40 درصد در غیاب
موارد منع مصرف. اگر وجود دارد منع مصرف برای مهار کننده های ACE هستند مسدود کننده استفاده
آنژیوتانسین گیرنده II. آنتاگونیست
آلدوسترون نشان داد در بیماران با نارسایی قلبی علامت
و / یا حضور دیابت. استفاده طولانی مدت از همه استاتین ها نشان داده
بیماران مبتلا به ACS (هیچ منع).