تاریخ پرونده مهم: نمونه ای از نوشتن

در روسیه، مفهوم "تاریخ مورد" به عنوان اوایل قرن 18 شناخته شده بود. تاریخچه (از قضاوت یونانی، تصمیم گیری است.) - نظر یک دکتر: در سلامت بیمار، علائم این بیماری، علل، تشخیص، درمان اولیه و نتایج آن است. تاریخ مورد یک سند پزشکی کسب و کار سند اجباری در مورد آن است و خواهد شد در این مقاله، که در نظر گرفته خواهد شد انواع آن، شرایط، تهیه پیش نویس و قالب بحث شده است.

انواع epicrisis

نظر به نتایج حاصل از درمان است زمانی که بیمار بهبود یافته است و ترخیص شد dolechivatsya این تاریخ مورد نامیده می شود - تخلیه. در آن باعث می شود توصیه برای مدیریت بیشتر از بیمار است. در پس از مرگ بیماران epicrisis مرده، در جایی که علت مرگ تاسیس شد. تاریخ پرونده مهم - در فواصل زمانی خاص در طول بیماری، معمولا یک بار در هر 10-14 روز یک تاریخ مورد اضافی، که نامگذاری شده بود.

تاریخ از این بیماری است که هر روز انجام شده است. در روز سوم این بیماری و یا در صورتی که بیمار در بیمارستان است برای بیش از ده روز و یا نیاز به انتقال به دکتر دیگری، پر از تاریخ مورد نقطه عطفی بود که وضعیت بیمار، هدف از اقدامات تشخیصی پزشکی توصیف می کند. توضیحات ممکن است بسته به چه پیگیری پر شده است، بر شدت بیمار از بیماری، نصب یا نه تشخیص داده متفاوت باشد.

شرایط

• اگر تشخیص نیست، در epicrisis بحث در مورد تشخیص احتمالی، مراحل تشخیصی برای تایید.
• اگر تشخیص در حال حاضر نصب، آن را به مرحله بیماری، پیش آگهی آن توصیف می کند. او از شکایت بیمار، آزمایشگاهی و کلام.
• epicrisis بعد مرحله اثربخشی درمان، دوز داروهای اساسی، تغییرات در درمان توصیف می کند. تعیین تاکتیک های بیشتر از درمان بیمار.
• در دوره شدید بیماری، این سند در اغلب موارد در صورت لزوم ساخته شده است.

اصلی

در واقع، تاریخ مورد از مرحله گذشته از این بیماری خلاصه و نشان می دهد عمل بیشتر است. تاریخ مورد - توانایی به اشتراک گذاری اطلاعات در مورد یک بیمار در میان موسسات پزشکی است. به خصوص به شدت انتقال داده ها از بیمارانی که بیماری سل، سرطان، بیماری روانی، بیماری های مقاربتی، بیماری های قلبی عروقی را کشف کرده اند دنبال کنید.

مثال

در اینجا نحوه تکمیل پرونده مهم تاریخ - نمونه ای از نوشتن.

20.03.11. K.D.A. بیمار، 6 ساله، محل اقامت با سیروز کبدی تشخیص داده شد. به بخش گوارش از سازمان پیمان امنیت جمعی مسکو، جایی که تشخیص را تایید نمی شد، تحول ورید باب فرستاده شد، اسپلنومگالی پیدا شد. او برای بررسی بیشتر و درمان به وزارت کشاورزی №2 سازمان پیمان امنیت جمعی منتقل شد. او به 05.03.11 اعتراف کرد. دولت با شدت متوسط. کبدی فعال است قابل لمس نبود، طحال 6 سانتی متر یک. ادرار طبیعی، EN. خون - HB - 112 دریاچه. - 3.4، استروژن. - 4.2، MP. - 70، فرمول در هنجار. B \ X خون - همه شاخص طبیعی است. UZGD: کبد را بدون تغییرات ساختاری مهم، دیواره های حوضه پورتال متراکم 108h60 میلی متر، پرولیفراسیون بافت همبند، پانکراس: 16h15h18 میلی متر، طحال بزرگ شده است، 124h46 میلی متر. تحول ورید باب. EGD: در ج \ n و 3 \ 3 4 رگ مری تعیین می شود: 3،3،5،6 میلی متر سیانوتیک، زمان، با گره های متعدد، با انتقال به مجموعه ای از معده است. نتیجه گیری: EW 4 درجه است. دستگاه گوارش. سی تی آنژیوگرافی: مزانتریک فوقانی وین 8 میلی متر، گسترش داخل مجاری صفراوی 5 و 10 میلی متر. تشخیص را تایید کرد.

16.03.11g. عملیات "ویرایشهای شاخه چپ ورید باب انجام شد. سازند طحال کلیوی آناستوموز سمت به سمت. بستن ورید گناد چپ. " N / یک دوره توسط سینه پهلو لختهای در سمت راست پیچیده بود. ضد باکتری انجام شده است، تزریقاتی. N / مانیتورینگ درجه (3 ص / شب): یک. ادرار - خون طبیعی: HB - 118 دریاچه. - 7.6، استروژن. - 4.4، MP. - 160، فرمول خوب است. D \ X خون: پروتئین - 62 گرم / L (نرمال 60) 35 آلبومین (نرخ 35 گرم / L)، بیلی روبین 18.9 (هنجار 14 micromole در / لیتر)، ALT - 63 (نرخ تا 45 IU / L)، شاخص های دیگر طبیعی است.

آن را برای 9-10 روز برنامه ریزی شده پس از عمل جراحی به حذف درز، را EGD. هنگامی که پویایی مثبت برای تخلیه آماده کند.

Epicrisis (مثال بالا) درمانگاه بیمار

این یک مثال از بیمار epicrisis صحنه دروغ گفتن در یک بیمارستان بود. اما هنوز هم تاریخ پرونده مهم از درمانگاه بیمار وجود دارد. این تاریخ مورد نیاز است برای پیگیری اثربخشی معاینه پزشکی و پیشگیری کننده. معاینه بالینی برای بهبود سلامت مردم، به منظور افزایش بهره وری آن مورد نیاز است. معاینه بالینی به افراد سالم: زنان باردار، کودکان، دانش آموزان، کارکنان شرکت با شرایط کار خطرناک، افراد در تماس نزدیک با مردم (کارگران صنایع غذایی، کارکنان بهداشتی، و غیره)، و همچنین از هر گونه بیماری رنج می برند.

مراحل معاینه بالینی

• معاینه بالینی شامل 3 مرحله است.
• آیا بازرسی های معمول اجباری در کار و یا امتحانات درمانگاه (کودکان، دانش آموزان) به منظور ارزیابی وضعیت سلامت، برای شناسایی عنوان اوایل به عنوان هر فرآیندهای پاتولوژیک ممکن است.
• به طور مداوم انجام نظارت از مردم، گرفته شده در حساب از درمانگاه. مدت زمان مشاهده بستگی به طبیعت بیماری و به پایان زندگی بیمار محدوده از یک ماه است.
• تجزیه و تحلیل درمانگاه. در پایان هر سال، حضور پزشک نقطه عطفی در تاریخ مورد بیمار در درمانگاه را پر می کند. او در دو نسخه وارد: یکی در جدول مربوط به بیمار سرپایی، و از سوی دیگر - بر روی یک فرم خاص است، که به دفتر آمار برای پردازش متمرکز داده معاینه پزشکی، که به ارزیابی اثربخشی آن داده شده است.

الگو

این چیزی است که باید تاریخ پرونده مهم شود: یک قالب است که باید موارد حاضر مانند باشد:

• نام خانوادگی، نام، تاریخ تولد، چند سال کامل، محل اقامت.
• بدون پوشش تشخیص مناسب.
• شکایت بیمار است.
• تاریخچه این بیماری است.
• شرایط اولیه از بیمار است.
• آزمایشگاهی و تست های دیگر.
• مشاوره با متخصصان.
• چه درمانی انجام شد. آیا پیشگیری از بیماری انجام شد. اگر هر گونه عملیات انجام شده، آن را توصیف دوره از عملیات از بیهوش، این دوره از این بیماری است. چگونه است که دولت از سلامت بیمار، کاهش و یا افزایش تعداد حملات به عنوان تعداد روز از کار افتادگی تغییر کرده است.
• برآورد بودن (بهبود، زوال، بدون تغییر) انجام شده است.

Epicrisis برای امضای بخش پلی کلینیک سر داده شده است.

نتیجه

همه کودکان نیاز به هر سال توسط یک دکتر مورد بررسی قرار گیرد، و در 1 سال، 3، 6، 7، 10، 14، 15، 16 و 17 ساله صورت گرفت درمانگاه عمیق تر است. در 18 نقطه عطفی در تاریخ مورد در ترجمه از مردی که در کلینیک کودکان در بزرگسالان بزرگ ساخته شده است.

بنابراین، تاریخ پرونده مهم است برای هر فرد وارد شده، با شروع با تولد او و یک سند الزام آور هر فرد است، در طب، آن است که به گذرنامه برابر. با توجه به آن، سابقه این بیماری، که با آن بیمار کمک پزشکی به دنبال مطالعه قرار گرفت.

این ارزش و گفت که تاریخ مورد است که به نام "کارت" از مردم، آن را با این نام تمام مواجه شده است.